Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 29 июля 2016 г. N 1173
Форма "Журнала регистрации до и послетестового консультирования и добровольного тестирования на ВИЧ" | |||||||||||
| |||||||||||
"Журнал | |||||||||||
| |||||||||||
N |
Консультация |
ФИО или код лица, обратившегося анонимно, год рождения |
Место регистрации и проживания |
Решение о добровольном тестировании на ВИЧ (информированное согласие/отказ) |
Дата (чч.мм.гг.) проведения тестирования на ВИЧ |
Причина обследования на ВИЧ при обращении в медицинскую организацию |
ФИО и должность консультанта |
Примечания |
|||
Дотестовая (дата) |
Послетестовая (дата) |
самостоятельно |
направлен мед. работником |
другое |
|||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.