Приложение N 2. Форма отчетности "Отчет о проведении консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию" (квартальная)

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Республики Крым
от 29 июля 2016 г. N 1173

Форма отчетности "Отчет о проведении консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию" (квартальная)

Наименование медицинской организации:

адрес:

"Отчет о проведении консультирования и тестирования на ВИЧ-инфекцию" (квартальная)

по состоянию на "

"

201

г.

Показатель

N строки

Всего

ПИН и других ПАВ

Половые партнеры ПИН и других ПАВ

КСР

МСМ

Лица, имеющие большое число половых партнеров

Лица, больные вирусным гепатитом В и/или С

Другие

Причина обследования на ВИЧ при обращении в медицинскую организацию

самостоятельно

направление медицинским работником

другое

А

Б

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Количество дотестовых консультаций

1.0

Количество полученных информированных согласий на добровольное тестирование на ВИЧ

2.0

Количество проведенных тестирований на ВИЧ

3.0

Количество послетестовых консультаций

4.0

Дата "

"

201

г.

(ФИО и подпись ответственного за предоставление отчетной формы)

М.П.

(ФИО и подпись руководителя медицинской организации)