Приложение N 1. Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение N 1
к Порядку и условиямназначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта

В управление труда и социальной защиты населения

Заявление о назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта

(фамилия, имя, отчество)

Число

месяц

год рождения

Паспорт: серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес места жительства

Дата установления места жительства

Адрес места пребывания

Дата установления места пребывания

Адрес фактического проживания

Контактный телефон: домашний

рабочий

Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта на:

- прохождение профессионального обучения и получение дополнительного

профессионального образования

- осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности

- ведение личного подсобного хозяйства

- поиск работы

- социально-психологическую помощь

(указать, размеры затрат)

и назначить ежемесячное пособие, единовременную выплату (нужное подчеркнуть).

Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта;

1.

(Ф.И.О., подпись)

2.

(Ф.И.О., подпись)

3.

(Ф.И.О., подпись)

4.

(Ф.И.О., подпись)

1. Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неполными и (или) недостоверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи представителями органов социальной защиты населения не возражаю. 2. Поставлен в известность, что при непредоставлении отчетов о выполнении программы социальной адаптации предоставление государственной социальной помощи на основании социального контракта будет прекращено. 3. Обязуюсь в течение 14 дней сообщить в органы социальной защиты населения об изменении представленных для назначения государственной социальной помощи на основании социального контракта данных (выезд на место жительства (пребывания) за пределы города Севастополя: получение безработным членом семьи выплаты, предоставляемой в соответствии с нормативными правовыми актами на организацию самозанятости: увольнение с работы, об изменении в составе семьи, доходов семьи и принадлежащем моей семье имуществе на праве собственности и др.). 4. Обязуюсь после получения государственной социальной помощи на основании социального контракта по истечении двух месяцев представить в органы социальной защиты населения сведения о доходах семьи за данный период времени в произвольной форме и отчет о реализации социального контракта. 5. Назначенную государственную социальную помощь на основании социального

контракта прошу перечислять в кредитное учреждение

на счет по вкладу N

или через почтовое отделение

.

6. Перечень принятых документов (копий документов):

N

Наименование документов

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

Я даю свое согласие Департаменту труда и социальной защиты населения города Севастополя на обработку своих персональных данных; на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи в целях предоставления мне социальной помощи на основании социального контракта.

Подпись заявителя

Дата

20

г.

Принято

20

г.

Регистрационный номер

(дата)

Подпись специалиста районного управления:

Расписка-уведомление

Заявление и документы (копии)

гр.

Регистрационный номер

Принял

Заявления

Дата приема заявления

Подпись специалиста

Заместитель директора Департамента - начальник управления социального обеспечения

А.В. Кордова