Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Севастополя
от 11 августа 2016 г. N 789-пп

Приложение N 1
к Порядку и размеру выплаты
компенсации за предоставление
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой, поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг
города Севастополя, но не участвующим
в выполнении государственного задания (заказа)
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 11 августа 2016 г. N 789-ПП)

			Директору Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя
			от
			(наименование должности, Ф.И.О. руководителя заявителя - поставщика социальных услуг)
Заявление на выплату компенсации за предоставление социальных услуг поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг города Севастополя
В соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации и Федеральным законом от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации", Законом города Севастополя от 30.12.2014 N 103-ЗС "О социальном обслуживании граждан в городе Севастополе" прошу предоставить за счет средств бюджета города Севастополя компенсацию за предоставление социальных услуг получателям социальных услуг в сумме:_____________ руб.__________ коп.
Сообщаю следующие сведения:
1. Полное наименование
2. Местонахождение
3. Почтовый адрес
4. Адрес электронной почты
5. Телефон, факс
6. ОГРН (ОГРНИП)
7, ИНН
8. КПП
9. ОКТМО/ОКАТО
10. Банковские реквизиты: наименование банка
расчетный счет
корреспондирующий счет
ИНН/КПП банка
11. Номер реестровой записи в реестре поставщиков
Достоверность и полноту сведении, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю. Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов предупрежден. Уведомлен о том, что в случаях установления недостоверных сведений в целях получения компенсации, а также в результате обнаружения счетной ошибки, обязан возвратить излишне полученную сумму компенсации в доход бюджета города Севастополя. В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие органу социальной защиты населения города Севастополя на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в целях получения субсидии. Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и прилагаемых к нему документов прошу направлять по следующему адресу (нужное отметить знаком - V): почтовому электронной почты Компенсацию перечислить на указанные в настоящем заявлении реквизиты. К заявлению прилагаются:
N п/п	Наименование документов				Количество
					экземпляров	страниц
1.
2.
3.
"___"_____________20___г.
(дата)		(подпись заявителя)
М.П.

Исполняющий обязанности директора Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

С.В. Борисенко