Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
Правительства Севастополя
от 11 августа 2016 г. N 789-пп

Приложение N 5
к Порядку и размеру выплаты
компенсации за предоставление
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой, поставщикам
социальных услуг, включенным в реестр
поставщиков социальных услуг
города Севастополя, но не участвующим
в выполнении государственного задания (заказа)
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 11 августа 2016 г. N 789-ПП)

Акт о предоставлении социальных услуг

(дата)

Поставщик социальных услуг, не участвующий в выполнении государственного задания (заказа)

,

(наименование)

в лице

,

(должность, Ф.И.О.)

и получатель социальных услуг

(Ф.И.О.)

составили настоящий акт о предоставлении социальных услуг с ______ по_________:

1. Форма предоставления социальных услуг -

.

(на дому, полустационар, стационар)

2. Наименование и объем предоставленных социальных услуг

N п/п

Наименование социальной услуги

Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой (единиц)

Объем социальной услуги, фактически предоставленный (единиц)

Тариф (рублей)

Размер платы за предоставленную социальную услугу (рублей)

1

2

3

4

5

6

Итого

3. Стоимость предоставленных услуг в соответствии с тарифами на социальные услуги

.

4. Размер частичной оплаты социальных услуг получателем социальных услуг

.

(заполняется в случае, если такая оплата производилась)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные (либо данные документа, удостоверяющего личность) либо данные свидетельства о рождении (для получателей социальных услуг, не достигших возраста 14 лет), контактный телефон (при наличии) получателя социальных услуг

6. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные (либо данные документа, удостоверяющего личность), места жительства (пребывания), контактный телефон (при наличии)

законного представителя

(заполняется если получателем социальных услуг является несовершеннолетний либо лицо, признанное недееспособным)

(наименование поставщика социальных услуг)

(подпись руководителя)

(расшифровка подписи)

МП

С актом ознакомлен, получение социальных услуг подтверждаю, качеством и объемом предоставленных услуг удовлетворен (а):

(подпись получателя социальных услуг (либо законного представителя)

(расшифровка подписи)

Исполняющий обязанности директора Департамента труда и социальной защиты населения города Севастополя

С.В. Борисенко