Приложение N 3. Акт оценки индивидуальной потребности в социальных услугах граждан без определенного места жительства

Приложение N 3
к постановлению
администрации города Ялты
Республики Крым
от 26 августа 2016 г. N 3160-п

Акт оценки индивидуальной потребности в социальных услугах граждан без определенного места жительства

от

2016 г. N

г. Ялта

Общие сведения

ФИО

Дата подачи заявления (для обращающихся):

Обращается: первично, повторно (для обращающихся):

Число, месяц, год рождения:

Пол:

Адрес последнего места регистрации: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Адрес фактического проживания: индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира:

Мобильный телефон:

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время):

Основная профессия:

Общий трудовой стаж, дата назначения пенсии:

Категория гражданина:

Документ, подтверждающий категорию

серия

Семейное положение

Социальный статус:

Наличие малолетних детей:

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя):

Наличие внутрисемейных конфликтов: - личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, (нужное подчеркнуть).

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению трудной жизненной ситуации: - отсутствие регистрации, - отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте, другое), - отсутствие источников доходов.

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: - наличие лиц, оказывающих помощь (постоянно, разово), - позитивный настрой гражданина, - активное стремление выйти из трудной жизненной ситуации.

Заключение Комиссии по определению индивидуальной потребности в социальных услугах граждан без определенного места жительства

Социальное обслуживание показано/не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да/ нет) (подчеркнуть) каких

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть): социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые.

Наименование необходимой социальной услуги

Кратность предоставления (в неделю/месяц)

Среднее время, рекомендуемое для оказания социальных услуг (за единицу, мин.)

Время оказания необходимых социальных услуг в неделю/месяц (фактически)

Продолжительность предоставления социальных услуг:

Дополнительные данные

Дата:

N

Подпись

1

Председатель комиссии:

2

Заместитель председателя комиссии:

3

Секретарь комиссии:

Члены комиссии:

4

5

6

7

Начальник Департамента социальной политики администрации города Ялты Республики Крым

А.Б. Шамугия