Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Приложение N 3
к Положениюо республиканском конкурсе
детского творчества по безопасности
дорожного движения среди воспитанников
и обучающихся образовательных учреждений
области "Дорога глазами детей"

Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего

Я,

,

фамилия, имя, отчество - мать, отец, опекун и т.д.

проживающий (ая) по адресу

,

место регистрации

наименование документа, удостоверяющего личность

серия

номер

выдан

дата выдачи

,

действующий (щая) от себя и от имени несовершеннолетнего (ней)

фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего

(дата рождения), свидетельство о рождении

,

выданное

(кем и когда)

выражаю свое согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего, чьим законным представителем я являюсь, а также моих следующих персональных данных: - фамилия, имя, отчество, адрес регистрации законного представителя; - фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата, место учебы несовершеннолетнего; и любая иная информация обо мне лично и относящаяся к личности, официальным представителем которой я являюсь, доступная или известная в любой конкретный момент времени (далее - персональное данные) ГБОУ ДО РК "Дворец детского и юношеского творчества" (далее - оператор), для оформления сводной заявки от

наименование муниципального образования

и всех необходимых документов, требующихся в процессе проведения республиканского конкурса. детского творчества по безопасности дорожного движения среди воспитанников и обучающихся образовательных учреждений "Дорога глазами детей" (далее - Конкурс) путем сбора, систематизации, накопления, хранения, использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, а также на уточнение (обоснованное изменение), блокирование, уничтожение и осуществление иных действий с персональными данными личности, официальным представителем которой я являюсь, с учетом действующего законодательства как ручным, так и автоматизированным способами на срок с 01 сентября 2015 г. до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих информацию с персональными данными, установленными оператором. Я оставляю за собой право в случае неправомерного использования предоставленные моих и персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, согласие отозвать, предоставив в адрес оператора письменное заявление. Настоящим я подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных личности, официальным представителем которой я являюсь, для достижения указанных выше целей третьим лицам оператор вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), о личности (включая персональные данные), официальным представителем которой я являюсь, таким третьим лицам их агентам и иным уполномоченным лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию, для обработки персональных данных на основании настоящего согласия.

дата

/

/

подпись представителя несовершеннолетнего

фамилия, имя, отчество