Приложение N 5. Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Приложение N 5
к приказудиректора Департамента
образования города Севастополя
от 6 сентября 2016 N 906

Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Я,

,

паспорт серии

, номер

, выданный "

"

г.

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

Департаменту образования города Севастополя

расположенному по адресу:

на обработку моих персональных данных, а именно:

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, адрес, домашний и сотовый телефон, анкетные и биографические данные, сведения о составе семьи, сведения о регистрации по месту жительства.

(указать состав персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные, адрес. домашний и сотовый телефон, анкетные и биографические данные, сведения об образовании, сведения о трудовом стаже, сведения о составе семьи и т.д.)

Для обработки в целях:

(указать цели обработки)

Я утверждаю, что ознакомлен(а) с документами организации, устанавливающими порядок обработки персональных данных, а также с моими правами и обязанностями в этой области.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"

"

20

г.

(подпись)

(ФИО)