Приложение N 1. Заявка на участие в Региональном конкурсе молодежных проектов в сфере патриотического воспитания молодежи для физического лица

Приложение N 1
к Порядкупроведения Регионального конкурса
молодежных проектов в сфере
патриотического воспитания молодежи

Заявка на участие в Региональном конкурсе молодежных проектов в сфере патриотического воспитания молодежи для физического лица
Личные данные
Фамилия, имя, отчество
Адрес постоянной регистрации по месту жительства
Мобильный телефон
Сайт
Адрес электронной почты
Дата рождения
ИНН
Номер расчетного / лицевого счета
Наименование банка
БИК
Номер корреспондентского счета
Информация о проекте
Название проекта
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта
Запрашиваемая сумма гранта
Достоверность информации и документов, предоставленных в составе заявки на участие в Конкурсе подтверждаю. С Порядком проведения Конкурса ознакомлен и согласен. Настоящим даю согласие организаторам Конкурса на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно - совершение действий, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящей заявке, с целью организации моего участия в Конкурсе.
"		"		2016 г.			/
						(подпись)		ФИО