Приложение N 2

Приложение N 3
к приказу Инспекции
по жилищному надзору
Республики Крым
от 26 ноября 2014 г. N 43
(в редакции от 25 сентября 2015 г. N 95)

				Главе Республики Крым, Председателю Совета министров Республики Крым С.В. Аксёнову
Заявление о включении в состав Лицензионной комиссии по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами в Республике Крым
1. Фамилия, имя отчество (при наличии)
2. Дата и место рождения
3. Паспортные данные
4. Сведения об образовании и повышении квалификации (учебное заведение и полученная квалификация)
5. Контактная информация кандидата (домашний адрес, номер мобильного и рабочего телефона, электронная почта)
Я,
						,
(фамилия, имя, отчество)
- подтверждаю, что не признан судом недееспособным или ограниченно дееспособным;
- подтверждаю, что не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере в связи с лечением от алкоголизма, наркомании, токсикомании, хронических и затяжных психических расстройств;
- даю свое согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии со статьей 9 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а именно: совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";
- даю согласие о направлении мне в электронной форме информации по вопросам рассмотрения моего заявления о включении в состав лицензионной комиссии.
(дата)		(подпись)			(Ф.И.О.)