Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 17 октября 2016 г. N 978-ПП

Приложение N 1
к Порядку предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения,
коммунальных услуг и услуг связи отдельным
категориям граждан, проживающим на
территории города Севастополя
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 17 октября 2016 г. N 978-ПП)

Управление труда и социальной защиты населения

района

города Севастополя

от

(фамилия)

(имя, отчество (при наличии)

проживающего по адресу:

(контактный телефон)

Заявление

Прощу назначить меры социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи /нужное подчеркнуть/

по категории

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

Представлены следующие документы, подтверждающие право на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи, имеющим право на данные меры:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

"

"

20

г.

(подпись)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

В соответствии со статьей 9 Федерального Закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч. в электронном виде в целях назначения мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи.

"

"

20

г.

Подпись

Расписка-уведомление

Заявление зарегистрировано "

"

20

г. N

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение условий предоставления мер социальной поддержки (изменение места жительства, состава семьи гражданина, установление инвалидности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления в органы социальной защиты.

"

"

20

г.

Специалист