Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 5 августа 2016 г. N 521 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по выплате социального пособия и возмещению стоимости услуг на погребение отдельных категорий умерших граждан" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент по предоставлению государственной услуги по выплате социального пособия и возмещению стоимости услуг на погребение отдельных категорий умерших граждан
- Приложение N 2. Заявление
Приложение N 2. Заявление
Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению органами
местного самоуправления в городских
округах и муниципальных районах
Республики Крым государственной
услуги по выплате социального
пособия на погребение и возмещению
стоимости услуг на погребение
отдельных категорий умерших граждан
|
|
|
В |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(название органа социальной защиты) |
||||||||||||||||||
|
|
|
от |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(ФИО заявителя) |
||||||||||||||||||
|
|
|
проживающего по адресу: |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
Паспорт |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(серия, N, кем и когда выдан) |
||||||||||||||||||
|
|
|
Телефон |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
(N телефона заявителя) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью моего (моей) | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(мужа, жены, отца, матери, сестры, брата, и т.д.) | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения) | ||||||||||||||||||||
|
проживавшего (проживавшей) по адресу: |
|
|||||||||||||||||||
|
который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал). Погребение умершего произведено за мой счет. Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю. Против проверки представленных сведений не возражаю. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений. Даю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения социального пособия на погребение. | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Приложение: справка о смерти |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
(подпись заявителя) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
||||||||||||
|
Заявление |
|
принято и зарегистрировано в |
||||||||||||||||||
|
(фамилия, инициалы заявителя) | ||||||||||||||||||||
|
журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение. | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Заявлений на выплату социального пособия на погребение под N |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
(должность лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||||||||||||||||
|
(линия отреза) | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Расписка | ||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
Заявление |
|
принято и зарегистрировано в |
||||||||||||||||||
|
(фамилия, инициалы заявителя) | ||||||||||||||||||||
|
Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N | ||||||||||||||||||||
|
|
. |
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
(должность лица, принявшего заявление) |
|
(подпись) |
|
(фамилия, инициалы) |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
20 |
|
г. |
|
|
||||||||||||