Приложение 1. Форма заявления о предоставлении участка для захоронения на общественном кладбище

Приложение 1
к Положению об организации похоронного
дела на территории муниципального
образования городской округ Армянск
Республики Крым от 18.10.2016 N 298

               Форма заявления о предоставлении участка 

               для захоронения на общественном кладбище

Руководителю

                           Заявление

     о предоставлении участка для захоронения на общественном

  кладбище от кого (лицо, ответственное за могилу) ____________

 _______________________________________________________________

  (ФИО, степень родства, реквизиты документа, удостоверяющего

   личность, адрес регистрации местожительства (по паспорту),

                  номер телефона, адрес, телефон)

Прошу Вас выделить участок на кладбище, расположенном по адресу:

___________________________________________________________________

для захоронения ___________________________________________________

                       (фамилия, имя. отчество) умершего(ей)

в _________________________________________________________________

                 (населенный пункт) (дата смерти)

и имевшего регистрацию по адресу: _________________________________

                                           (по паспорту)

___________________________________________________________________

Свидетельство о смерти ____________________________________________

                         (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

Участок на кладбище _______________________________________________

                   (указать куда, в родственную могилу или в ограду

                                 на свободное место)

где ранее захоронен умерший родственник(ца) _______________________

__________________________________________________ в ________ году.

(степень родства, фамилия, имя отчество умершего)

За правильность сведений несу полную ответственность.

"__" ___________ 20__ г.  Подпись ______________/______________

                                                     (ФИО)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных

данных" согласен/не согласен (нужное подчеркнуть) на автоматизированную,

а также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

                                                        (подпись)