Приложение 1. Заявление на получение разрешения (ордера) на производство земляных и иных работ, влекущих нарушение благоустройства или природного ландшафта на территории муниципального образования городской округ Армянск Республики Крым

Приложение 1
к правилам производства
земляных и иных работ, влекущих нарушение
благоустройства или естественного
природного ландшафта на территории
муниципального образования
городской округ Армянск
Республики Крым

                                           Директору МКП "Благоустройство"

                                           _______________________________

                                                     (И.О. Фамилия)

                                     Заявление

             на получение разрешения (ордера) на производство земляных

     и иных работ, влекущих нарушение благоустройства или природного ландшафта

 на территории муниципального образования городской округ Армянск Республики Крым

Заявитель

Наименование____________________________________________________ИНН________________

Почтовый адрес _________________________________________________тел._______________

Представитель______________________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

действующий на основании __________________________________________________________

Прошу выдать разрешение (ордер) на выполнение работ:

Зона производства работ_____________________________________________________ район,

улица _____________________________________________________________________________

Вид работ _________________________________________________________________________

Место складирования грунта ________________________________________________________

Сроки производства работ с "___"______________2____г. по "___"_______________2____г.

Подрядчик

Наименование_________________________________________________ИНН___________________

Почтовый адрес ______________________________________________тел.__________________

__________________________     _______________       ______________________________

 (должность руководителя)         (подпись)          (расшифровка подписи - Ф.И.О.)

Организация, восстанавливающая благоустройство:

Наименование________________________________________________ИНН____________________

Почтовый адрес _____________________________________________тел.___________________

__________________________     _______________      _______________________________

 (должность руководителя)         (подпись)          (расшифровка подписи - Ф.И.О.)

Дата подачи заявления "___"_____________ 2____г.

Заявитель ______________      _______________       _______________________________

            (должность)           (подпись)          (расшифровка подписи -Ф.И.О.)

Председатель Армянского городского совета

И.И. Нижник