Приложение 5. Акт об установлении факта появления работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения

Приложение 5
к Положению о порядке проведения
служебной проверки и применения
дисциплинарных взысканий в
Министерстве экологии и природных
ресурсов Республики Крым

Акт
об установлении факта появления работника на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения

(место составления)

(дата)

Мною,

(фамилия, имя, отчество, должность работника)

в присутствии следующих работников:

(фамилии, имена, отчества, должности работников, засвидетельствовавших факт появления лица в состоянии опьянения на работе)

составлен настоящий Акт о нижеследующем:

"

"

200

года

часов

минут

(фамилия, имя, отчество, должность работника)

появился на работе

(на своем рабочем месте либо на территории)

в состоянии опьянения, о чем свидетельствовали следующие признаки:

(запах алкоголя изо рта, нарушение координации движения, нарушение речи, замедленные реакции, неадекватное восприятие действительности, резкое изменение окраски кожных покровов лица)

Пройти медицинское освидетельствование работник отказался. Объяснения работника прилагаются (или от дачи объяснений отказался). Содержание Акта подтверждаем личными подписями:

"

"

20

г.

(должность, Ф.И.О., подпись работника)

"

"

20

г.

(должность, Ф.И.О., подпись работника)

"

"

20

г.

(должность, Ф.И.О., подпись работника)

"

"

20

г.

От подписи настоящего Акта

отказался.

(Ф.И.О. актируемого лица)