Приложение

Приложение N 13
к Положению о порядке
использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
Совета министров Республики Крым
(в редакции постановления
Совета министров Республики Крым
от 30 ноября 2016 г. N 582)

Главе местной администрации
Заявление
Прошу выплатить мне
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
единовременное пособие в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории
(регион Республики Крым)
"		"			г.
			(дата)			(подпись)		(фамилия, инициалы)