Приложение N 8. Направление

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление путевки
(направления) гражданам,
нуждающимся в стационарном
социальном обслуживании"

Направление N __________

(наименование учреждения, выдавшего направление)

Направляется в стационарное отделение

(наименование учреждения)

Гр.

(Ф.И.О.)

Дата рождения

и члены семьи (Ф.И.О., степень родства, дата рождения)

Место регистрации

Место проживания

Краткое описание ТЖС

Для социального обслуживания согласно индивидуальной программе N

Руководитель органа социальной защиты населения Севастополя

(подпись)

(расшифровка)

МП