Приложение N 7. Заявление об отказе от социального обслуживания

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление путевки
(направления) гражданам,
нуждающимся в стационарном
социальном обслуживании"

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

в которой предоставляется заявление

от

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

,

,

(дата рождения гражданина)

(СНИЛС гражданина)

,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)

,

на территории Российской Федерации)

,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от*

(фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства).

Заявление об отказе от социального обслуживания

От предоставления социальных услуг отказываюсь по следующим

обстоятельствам:

(причины заполняются по желанию заявителя)

с

20

г.

(указать дату, с которой прекращается предоставление социальных услуг)

(

)

"

"

20

г.

(подпись)

(Ф.И.О.)

(дата заполнения заявления)

Заявление принято

(

)

"

"

20

г.

(должность, подпись)

(Ф.И.О.)

(дата заполнения заявления)

*- заполняется в случае, если заявление подается лицом, предоставляющим интересы гражданина.