Приложение 6. Формы заявок для регистрации в системе телемедицинских консультаций

Приложение 6

                                Формы заявок

     для регистрации в системе телемедицинских консультаций

Регистрационная форма для медицинской организации

Заполняется ответственным за телемедицинскую систему в данной медицинской организации, подписывается главным врачом МО			Информированное согласие субъекта персональных данных на публикацию в ведомственных и открытых источниках		Заполняется Администратором РТМС, ФТМС
Медицинская организация	Полное наименование с указанием ведомственной принадлежности				Наименование в ТМС
	Краткое наименование
	Почтовый индекс, адрес				Условный код
	Географические координаты		Заполняется из maps.yandex.ru
					Адрес сервера ТМС
					Адрес сервера ВКС
			Согласие на ведомств. справочники	Согласие на открытые источники
Главный врач (директор)	ФИО				Логин гл.врача в ТМС
	Ученая степень, звание, (если имеются)
	эл. почта				Пароль гл.врача в ТМС
	ВКС
	Тел. (рабочий, моб.)				Логин для ВКС
Ответственное лицо за ТМ систему в МО	ФИО
	эл. почта				Пароль для ВКС
	ВКС
	Тел. (рабочий, моб.)
Ответственный технический специалист ТМП, ТМЦ	ФИО
	эл. почта
	ВКС
	Тел. (рабочий, моб.)

ГАРАНТ:

Нумерация форм приводится в соответствии с источником

2. Регистрационная форма для отделений медицинской организации

Заполняется ответственным за телемедицинскую систему в данной медицинской организации, для каждого отделения медицинской организации, использующей ТМС, подписывается главным врачом МО			Информированное согласие субъекта персональных данных на публикацию в ведомственных и открытых источниках		Заполняется Администратором РТМС, ФТМС
Отделение медицинской организации	Полное наименование				Наименование в ТМС
	Краткое наименование
	Почтовый индекс, адрес		Указывается, если отличается от основного адреса МО
	Географические координаты		Заполняется из maps.yandex.ru
	Профили врачей-консультантов отделения (заполняется только для ТМЦ)				Адрес сервера ТМС
					Адрес сервера ВКС
			Согласие на ведомств. справочники	Согласие на открытые источники
Заведующий отделением	ФИО				Логин зав.отд.
	Ученая степень, звание, (если имеются)
	эл. почта				Пароль зав.отд.
	ВКС
	Тел. рабочий				Логин ВКС
	Тел. мобильный
					Пароль ВКС

3. Регистрационная форма для врачей-консультантов ТМЦ

Заполняется ответственным за телемедицинскую систему в данной медицинской организации, для каждого отделения медицинской организации, использующей ТМС, подписывается главным врачом МО				Информированное согласие субъекта персональных данных на публикацию в ведомственных и открытых источниках		Заполняется Администратором РТМС, ФТМС
Отделение медицинской организации	Полное наименование					Адрес сервера ТМС
	Краткое наименование
						Адрес сервера ВКС
			Согласие на ведомств. справочники		Согласие на открытые источники
Врач-консультант	ФИО					Логин для ТМС
	Ученая степень, звание, (если имеются)
	Консультативные профили врача-консультанта					Пароль для ТМС
	эл. почта					Логин для ВКС
	ВКС
	Тел. рабочий					Пароль для ВКС
	Тел. мобильный
Врач-консультант	ФИО					Логин для ТМС
	Ученая степень, звание, (если имеются)
	Консультативные профили врача-консультанта					Пароль для ТМС
	эл. почта					Логин для ВКС
	ВКС
	Тел. рабочий					Пароль для ВКС
	Тел. мобильный

4. Регистрационная форма для лечащих врачей ТМП

Заполняется ответственным за телемедицинскую систему в данной медицинской организации, для каждого отделения медицинской организации, использующей ТМС, подписывается главным врачом МО			Информированное согласие субъекта персональных данных на публикацию в ведомственных и открытых источниках		Заполняется Администратором РТМС, ФТМС
Отделение медицинской организации	Полное наименование				Адрес сервера ТМС
	Краткое наименование
					Адрес сервера ВКС
			Согласие на ведомств. справочники	Согласие на открытые источники
Лечащий врач	ФИО				Логин для ТМС
	Ученая степень, звание, (если имеются)
	Основная и дополнительные специальности врача				Пароль для ТМС
	эл. почта				Логин для ВКС
	ВКС
	Тел. рабочий				Пароль для ВКС
	Тел. мобильный
Лечащий врач	ФИО				Логин для ТМС
	Ученая степень, звание, (если имеются)
	Основная и дополнительные специальности врача				Пароль для ТМС
	эл. почта				Логин для ВКС
	ВКС
	Тел. рабочий				Пароль для ВКС
	Тел. мобильный