Приложение 7. Формы информированного согласия пациента на обработку его персональных данных

Приложение 7

              Формы информированного согласия пациента

                на обработку его персональных данных

                  Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ, ___________________________________________,

                           (Ф.И.О. субъекта персональных данных)

зарегистрирован__по адресу:_______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________,

                                    (наименование документа, N,

__________________________________________________________________

       сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях ___________________________________________________________

                       (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________,

               (указать наименование (Ф.И.О.) оператора,

            получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу:______________________, на обработку моих

персональных данных, а именно:_____________________________________

____________________________________________________________________

        (указать перечень персональных данных, на обработку которых

                дается согласие субъекта персональных данных)

то есть на совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3

Федерального закона "О персональных данных".

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ___________ ___г. ________________________________________________

                          (подпись субъекта персональных данных)