Приложение 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 августа 2017 г. - Решение Джанкойский городского совета Республики Крым от 28 июля 2017 г. N 715

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку назначения, выплаты
пенсии за выслугу лет, перерасчета
ее размера лицам, замещавшим
должности муниципальной службы в
муниципальном образовании
городской округ Джанкой Республики Крым

(с изменениями от 28 июля 2017 г.)

                                ____________________________________

                        (руководителю органа местного самоуправления

                             муниципального образования в Республике

                         Крым, в котором заявитель замещал должность

                                        муниципальной службы)

                             гр. ___________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             Дата рождения _________________________

                             Адрес: ________________________________

                             _______________________________________

                             Паспорт: серия ______ номер ___________

                             Выдан: ________________________________

                               Заявление

   В соответствии с Законом Республики Крым от 28 июня 2016 года

N 256-ЗРК/2016 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших

должности муниципальной службы в Республике Крым", решением

Джанкойского городского совета "Об утверждении порядков назначения,

выплаты пенсии за выслугу лет, пересчета ее размера лицам,

замещавшим должности муниципальной службы в муниципальном

образовании городской округ Джанкой Республики Крым, выплаты

муниципальному служащему муниципального образования городской округ

Джанкой Республики Крым единовременного денежного поощрения в связи

с выходом на пенсию за выслугу лет, определения среднемесячного

заработка, исходя из которого исчисляется размер пенсии за выслугу

лет лицам, замещавшим должности муниципальной службы в

муниципальном образовании городской округ Джанкой Республики Крым,

и положения о комиссии по назначению пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим должности муниципальной службы в муниципальном

образовании городской округ Джанкой Республики Крым"

от "28" октября 2016 года N 508

прошу назначить (пересчитать, приостановить, возобновить,

прекратить) мне, замещавшему (ей) должность

___________________________________________________________________,

            (наименование должности муниципальной службы)

пенсию за выслугу лет к страховой пенсии по старости (инвалидности),

(нужное подчеркнуть), которую получаю в

____________________________________________________________________

            (наименование управления ПФР по Республике Крым)

   Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _______________________

   При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной

выплаты по линии другого ведомства, поступлении на государственную

службу Российской Федерации, замещении государственной должности

Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на

постоянной основе, должности муниципальной службы, обязуюсь в

5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств, сообщить

об этом в орган местного самоуправления, в котором назначена пенсия

за выслугу лет.

"__"____________20__г.          Подпись заявителя _________________

Заявление зарегистрировано

"___"__________201__г. под N _______

__________________________________     _________   _________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (фамилия, инициалы)

Дата передачи заявления и документов в Комиссию

"___"__________20__г.