Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 8 декабря 2016 г. N 1180-ПП

Приложение N 1
к Порядку выплаты социального
пособия на погребение

Руководителю управления труда и социальной защиты населения

района

(фамилия, инициалы, должность)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

(адрес регистрации и адрес фактического проживания)

(телефон)

Заявление

Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью

(мужа, жены, отца, матери, ребенка, сестры, брата и т.д.)

,

(фамилия, имя, отчество умершего, дата рождения)

проживавшего (ей) по адресу:

,

который (ая) не являлся (ась) пенсионером и не подлежал (ла) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал).

Погребение произведено за мой счет.

Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю.

Предупрежден (на) об ответственности за преставление ложных сведений.

Согласен(на) на обработку своих персональных данных в целях получения социального пособия на погребение.

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление принято "

"

20

г.

(должность лица, принявшего заявление и документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)