Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку
компенсации гражданам, из числа
бывших работников "Публичного
акционерного общества "Государственное
акционерное общество "Черноморнефтегаз"
недополученных денежных средств

Начальнику управления (департамента) труда и социальной защиты

(ФИО)

от

(ФИО заявителя)

(адрес регистрации места жительства)

(телефон)

Заявление

В соответствии со статьей 8.1 Закона Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 35-ЗРК/2014 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан и лиц, проживающих на территории Республики Крым" прошу выплатить мне,

(ФИО заявителя)

Паспорт:

Серия

номер

Кем выдан

Дата выдачи

компенсацию недополученных денежных средств пенсии за период с _____

по _____

Мне известно, что суммы компенсации, излишне выплаченные получателю по его вине, возмещаются им в добровольном порядке либо взыскиваются в судебном порядке. Обязуюсь при возникновении обстоятельств, влияющих на выплату компенсации (получение страховой пенсии по старости, инвалидности) уведомить орган социальной защиты в трёхдневный срок со дня возникновения таких обстоятельств.

Компенсацию недополученных денежных средств пенсии прошу перечислять

через кредитное учреждение

на расчетный счет N

(выплачивать через отделение

почтовой связи N

"

"

20

г.

(подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано в Журнале регистрации

(ФИО заявителя)

заявлений

под N

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п

Наименование документа

(должность, подпись, ФИО лица, зарегистрировавшего заявление)

(отрывная часть)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр.

(ФИО заявителя)

приняты

и зарегистрированы в Журнале регистрации

обращений под N ___

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п

Наименование документа

(должность, подпись, ФИО лица, зарегистрировавшего заявление)