Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Севастополя
от 22 декабря 2016 г. N 1213-ПП

Приложение N 2
к Порядку выдачи, продления и закрытия
ордеров на земляные работы
на территории города Севастополя
(в редакции постановления
Правительства Севастополя
от 22 декабря 2016 г. N 1213-ПП)

Корешок ордера на земляные работы

N _________ от "____" ______________ 20 ____ года

корешок ордера не дает право на выполнение земляных работ!

Представителю

Должность

фамилия, инициалы

характер работ

месторасположение

с разрытием траншеи ___________ метров и нарушением дорожного покрытия ___________ кв. метров по проекту, оформленному в установленном порядке.

Я,

, ознакомлен (а) с Порядком выдачи и закрытия ордеров

на земляные работы на территории города Севастополя, а также обязуюсь соблюдать Правила благоустройства территории города Севастополя, утвержденные постановлением Правительства Севастополя от 20.02.2015 N 106-ПП, указанные в ордере срок окончания и условия работ и подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой и типовым ограждением. За невыполнение обязательств по настоящему ордеру несу гражданскую, административную или уголовную ответственность.

Подпись отв. по ордеру

, телефон

подпись руководителя предприятия, печать

Адрес предприятия

телефон

Согласования:

1. ГКУ "Управление по эксплуатации объектов городского хозяйства"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

2. Главное управление культуры города Севастополя

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

3. Управление специальной связи и информации ФСО России в Крымском федеральном округе

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

4. ОГИБДД УМВД России по г. Севастополю

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

5. Главное управление МЧС России по г. Севастополю

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

6. ПАО "Севастопольгаз"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

7. Филиал ПАО "ЭК Севастопольэнерго"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

8. ГУП "Севастополь телеком"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

9. ГУПС "Водоканал"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

10. ГУП "Севтеплоэнерго"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

11. ООО "СГС ПЛЮС"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

12. ФГУП 102 ПЭС МОРФ

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

13. в/ч 40136

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

14. ГУПС "Горсвет"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

15. ГУПС "Единая городская АДС"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

16. ГУП "Севэлектроавтотранс им. А.С. Круподерова"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

17. ООО "Севзеленстрой"

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

18. Департамент транспорта и развития дорожно-транспортной инфраструктуры города Севастополя

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

19. Департамент архитектуры и градостроительства города Севастополя

(дата)

(должность)

(Ф.И.О.)

(подпись) МП

20. Особые отметки

Директор Департамента городского хозяйства города Севастополя (или уполномоченное должностное лицо Департамента)

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)