Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставления муниципальной
услуги "Предоставление выписки
из похозяйственной книги"

										Начальнику департамента
										(ф.и.о. руководителя)
										(ф.и.о. заявителя)
										Проживающего по адресу
										(почтовый адрес фактического проживания)
Заявление
Прошу предоставить выписку (справку, копию)
(указываются сведения необходимые заявителю)
Приложение: копия документа, подтверждающего полномочия заявителя (при обращении с заявлением представителя заявителя)
на л.					в 1 экз.
"			"			20			г.

Начальник департамента по взаимодействию с населением администрации города

К.Г. Белов