Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной собственности города федерального значения Севастополь гражданам в собственность за плату или в аренду для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту

                          В Департамент по имущественным

                          и земельным отношениям города Севастополя

                          __________________________________________________________

                                    (наименование заявителя)

                          __________________________________________________________

                            (ф.и.о., паспортные данные, кем, когда выдан для граждан)

                          __________________________________________________________

                          __________________________________________________________

                          полное наименование, место нахождения, реквизиты, ф. и. о.

                          __________________________________________________________

                          должность руководителя - для юридического лица),

                          __________________________________________________________

                           почтовый адрес, мобильный телефон, электронная почта

Заявление о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной собственности города федерального значения Севастополь гражданам в собственность за плату или в аренду для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, садоводства, дачного хозяйства, гражданам и крестьянским (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Прошу предоставить земельный участок участка площадью ___________ кв. м;

номер кадастрового квартала ___________________________________________;

категория земель:

земли населенных пунктов;

вид разрешенного использования: _______________________________________;

цель использования земельного участка: ________________________________;

вид желаемого права: __________________________________________________;

расположенного по адресу: _____________________________________________.

                          (адрес, местоположение земельного участка)

и наделить меня правом государственной регистрации права собственности города

федерального значения Севастополь на образуемый земельный участок без доверенности.

Приложение: согласно п. 2.6.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне (нужное отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", документы,

 которые могут быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

 услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной инициативе.

"___"___________ 20 __ г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

 даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с подготовкой

 запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___"___________ 20 __ г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично ________________________________________________________

(указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано ______________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя)

__________________________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя

 заявителя)

проживающим (щей) ________________________________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании _____________________

__________________________________________________________________________________

(указываются реквизиты доверенности)

"___"___________ 20 __ г. ________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее заявление,

 подтверждаю.

___________________________________________________ /_____________________/

(подпись должностного лица, принявшего заявление)   (расшифровка подписи)

вх. N _____________ от ______ ___________________ 20___ г.

         (номер и дата регистрации заявления)