Приложение N 1. Заявление о переоформлении права постоянного пользования земельным участком (заключения договора аренды, сервитута), предоставленных в пользование юридическим и физическим лицам до 18 марта 2014 г.

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Департамент по имущественным и земельным отношениям города Севастополя

(наименование заявителя)

(ф.и.о., паспортные данные, кем, когда выдан для граждан)

полное наименование, место нахождения, реквизиты, ф.и.о.

должность руководителя - для юридического лица),

почтовый адрес, мобильный телефон, электронная почта

Заявление О переоформлении права постоянного пользования земельным участком (заключения договора аренды, сервитута), предоставленных в пользование юридическим и физическим лицам до 18 марта 2014 года

Прошу переоформить право постоянного пользования (заключения

выбрать необходимое

договора аренды, сервитута) земельным участком площадью

кв. м,

номер кадастрового квартала

, категория земель:

вид разрешенного использования:

расположенный по адресу:

(адрес, местоположение земельного участка)

и наделить меня правом государственной регистрации права собственности города федерального значения Севастополь на образуемый земельный участок без доверенности. Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение: согласно п. 2.6.

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне (нужное отметить):

- простым почтовым отправлением

- на адрес электронной почты

- выдать лично

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной инициативе.

"

"

20

г.

/

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"

"

20

г.

/

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Заявление подписано лично

(указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано

(указывается фамилия, имя, отчество законного представителя заявителя)

,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя)

проживающим (щей)

который (рая) является представителем заявителя на основании

(указываются реквизиты доверенности)

"

"

20

г.

/

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя)

(расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее заявление, подтверждаю.

/

/

(подпись должностного лица, принявшего заявление)

(расшифровка подписи)

вх. N

от

20

г.

(номер и дата регистрации заявления)