Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к регламенту предоставления
государственной услуги

                                      В Департамент по имущественным

                                       и земельным отношениям

                                      города Севастополя

                                      от___________________________

                                      (Фамилия, имя, отчество - для

                                      ______________________________

                                     индивидуального предпринимателя

                                     ________________________________

                                    наименование - для юридического лица)

                                    проживающего (находящегося) по адресу:

                                    ___________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                    ___________________________________

                                        личность - для индивидуального

                                    ___________________________________

                                         предпринимателя ИНН, ОГРН - для

                                    __________________________________

                                   юридического лица) (номер контактного

                                    ____________________________________

                                           телефона, адрес электронной

                                                   почты, факса)

                               Заявление

  Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее представленный

пакет документов согласно приложенной расписке в получении документов

 по заявлению от __________________г. N __________________ (АИС МФЦ).

"___"___________20__г.  ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено

 мое право на отзыв данного согласия.

"___"___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично_________________________________________

                         (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _______________________________________________

                        (указывается фамилия, имя, отчество

                           законного представителя заявителя)

__________________________________________________________________,

(указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного

                   представителя заявителя)

проживающим (щей) _______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании ________

__________________________________________________________________

                (указываются реквизиты доверенности)

"___"___________20__г.   ________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее

заявление, подтверждаю.

____________________________ /___________________________/

(подпись должностного лица,     (расшифровка подписи)

принявшего заявление)

вх.N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

       (номер и дата регистрации заявления)