Приложение N 3. Заявление о прекращении делопроизводства

Приложение N 3
к регламенту предоставления
государственной услуги

                                В Департамент по имущественным и

                                земельным отношениям города Севастополя

                                от_____________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество - для

                                   индивидуального предпринимателя

                                _______________________________________

                                 наименование - для юридического лица)

                                проживающего (находящегося) по адресу:

                                ______________________________________

                                ______________________________________

                                (реквизиты документа, удостоверяющего

                                             личность - для

                                ______________________________________

                                  индивидуального предпринимателя

                                ____________________________________

                                 ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                                ____________________________________

                                  (номер контактного телефона,

                                  адрес электронной почты, факса)

                             Заявление

Прошу прекратить делопроизводство и возвратить ранее представленный пакет документов согласно приложенной расписке в получении документов

по заявлению от __________________г. N __________________ (АИС МФЦ).

"___"___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___"___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично_________________________________________

                         (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _______________________________________________

                         (указывается фамилия, имя, отчество

                            законного представителя заявителя)

__________________________________________________________________,

   (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

                законного представителя заявителя)

проживающим (щей) _______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании ______

__________________________________________________________________

                 (указываются реквизиты доверенности)

"___"___________20__г. ________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя внесенной в настоящее заявление, подтверждаю.

________________________ / _____________________/

(подпись должностного лица, (расшифровка подписи)

принявшего заявление)

вх.N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

    (номер и дата регистрации заявления)