Приложение N 1. Заявление о выдаче копий документов, подтверждающих право пользование земельным участком

Приложение N 1
к Административному регламенту

                             В Департамент по имущественным и

                             земельным отношениям города Севастополя

                           от______________________________________

                                    (Фамилия, имя, отчество - для

                                   индивидуального предпринимателя,

                                             физического лица

                             ______________________________________

                             наименование - для юридического лица)

                            проживающего (находящегося) по адресу:

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (реквизиты документа, удостоверяющего

                                          личность - для

                             ______________________________________

                                  индивидуального предпринимателя

                             ______________________________________

                                 ИНН, ОГРН - для юридического лица)

                             ______________________________________

                                (номер контактного телефона, адрес

                                      электронной почты, факса)

                                  Заявление

               о выдаче копий документов, подтверждающих право

                        пользование земельным участком

Прошу выдать копию договора аренды (договоров аренды) земельного участка с кадастровым номером___________________, расположенного по адресу___________________________________ вид разрешенного использования____________________________________, в связи с _________________________________________________

(указывается основание выдачи копий документов.)

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне (нужное отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной инициативе.

"___"___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"___"___________20__г. ___________________ /_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично_________________________________________

                         (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано _______________________________________________

                       (указывается фамилия, имя, отчество законного

                                представителя заявителя)

__________________________________________________________________,

  (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

                     законного представителя заявителя)

проживающим (щей) _______________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании _______

____________________________________________________________________

                    (указываются реквизиты доверенности)

"___"___________20__г. ________________ /_____________________/

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в настоящее заявление, подтверждаю.

___________________                          /_____________________/

(подпись должностного лица,                  (расшифровка подписи)

принявшего заявление)

вх.N_____________ от ______ ___________________ 20___ г.

(номер и дата регистрации заявления)