Приложение N 3. Форма заключения врачебной комиссии для обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет в Республике Крым

Приложение N 3
к приказуМинистерства здравоохранения
Республики Крым
от 31 января 2017 г. N 173

Форма заключения врачебной комиссии для обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей и детей в возрасте до трех лет в Республике Крым

Штамп медицинской

организации

Заключение  врачебной комиссии об обеспечении полноценным питанием

________________                                          N __________

     (дата)

Принято в отношении:

беременной женщины _____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

кормящей матери ________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

ребенка ________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Проживающей (его) по адресу:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении ребенка):

_________________________________________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

Диагноз:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Действительно:

с __ ____________ 20 ___ г., до __ _______________ 20 ___ г.

Дата выдачи __________________________

Подписи членов врачебной комиссии:

______________            _____________________________________

  (подпись)                       (расшифровка подписи)

_____________             _____________________________________

  (подпись)                       (расшифровка подписи)

_____________             _____________________________________

  (подпись)                        (расшифровка подписи)

Печать медицинской организации