Приложение N 5. Заявка

Приложение N 5
к приказуМинистерства здравоохранения
Республики Крым
от 31 января 2017 г. N 173

Штамп медицинской                     "Утверждаю"

организации                           _____________________________________

                                      (наименование должности руководителя)

                                      _____________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                      _____________________________________

                                              (подпись руководителя)

                                      "_______" _____________ 20 _______ г.

                                                       М.п.

Заявка

"______" ___________ 20 ___ г.                                   N _________

____________________________________________________________________________

    (куда предоставляется - наименование организации, уполномоченной

                         на отпуск продуктов питания)

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________________

Дата рождения пациента _____________________________________________________

Ф.И.О. врача (фельдшера) ___________________________________________________

Наименование набора продуктов питания:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

К заявке прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________

Подпись врача (фельдшера)

М.П.