Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению нуждающимся в
поддержке семьям ежемесячной
денежной выплаты, назначаемой в
случае рождения (усыновления) после
31 декабря 2014 года третьего или
последующих детей до достижения
ребенком возраста трех лет

________________________________________________________________________

(наименование органа труда и социальной защиты населения)

Заявление  о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет

Гр ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Число __________  месяц _______________ год рождения _____________________

Паспорт серия _______________ номер _______ Дата выдачи _________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Адрес места жительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: ______________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации

ребенка (детей)

Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол ребенка	Реквизиты свидетельства о рождении	Дата и место рождения	Гражданство

____________________________________________________________________________

Сведения о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах в

отношении ребенка (детей)

_____________________________________________________________________________

Сведения о нахождении ребенка (детей) на полном государственном обеспечении в

соответствующих государственных или муниципальных учреждениях

_____________________________________________________________________________

Сведения о переданных под опеку (попечительство), а также усыновленных иными

лицами ребенка (детей)

_____________________________________________________________________________

Сведения о приобретении ребенком (детьми) дееспособности в полном объеме в

соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________

сведения о ребенке (детях), проживающем с другим родителем (в случае раздельного

проживания родителей)

_______________________________________________________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату на третьего (или последующих)

ребенка до достижения им возраста трех лет на

_______________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество ребенка и дата рождения)

1. Других источников дохода у меня (членов моей семьи) не имеется.

2. Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

3. Я поставлен (а) в известность о том, что орган труда и социальной защиты

населения имеет право проверить достоверность предоставленных мною сведений о

составе и доходах семьи.

4. В случае выявления недостоверных сведений полученную мною сумму ежемесячной

денежной выплаты обязуюсь возместить в полном объеме.

5. Обязуюсь в месячный срок сообщить в орган труда и социальной защиты населения

об изменениях в составе семьи, о перемене места и других обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты.

6. Назначенную сумму денежной выплаты прошу перечислять в кредитную (почтовую)

организацию _____________________________________________________________________

на счет по вкладу N _____________________________________________________________

N отделения почтовой связи _______________________________________________________

7. Перечень принятых документов:

N	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
4
5

* В случае отсутствия у лица, имеющего право на получение ежемесячной денежной

выплаты, документов, подтверждающих размер доходов семьи за три месяца, предшествующие

месяцу обращения, в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты получатель

указывает сведения о том, что он нигде не работал и не работает, не осуществляет

деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса,

занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная

деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной

регистрации и (или) лицензированию.

** Для индивидуального предпринимателя находящегося на системе налогообложения "Единый

налог на вмененный доход" в заявлении о назначении ежемесячной денежной выплаты в

качестве дохода в месяц указывается размер доходов равный квартальной базе для

исчисления единого налога на вмененный доход деленный на три.

Подпись заявителя ____________                         Дата _______ 20 ____ г.

Принято _________ 20 ___ г.           Регистрационный номер ____________________

Подпись специалиста

управления         _______________________

__________________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы Гр _________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

Первый заместитель министра

М.В. Щербина