Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

В Аттестационную комиссию по аттестации педагогических работников образовательных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Крым

(фамилия, имя, отчество) (должность)

(должность)

(место работы)

проживающего по адресу:

(почтовый индекс)

(место жительства)

Заявление

Прошу аттестовать меня на

(первую или высшую)

квалификационную категорию по должности

Сообщаю о себе следующие сведения:

1. В настоящее время

(имею или не имею) квалификационную

категорию.

Квалификационная категория

(первая или высшая) установлена в

году, срок ее действия до

года.

2. Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом)

3. Образование (полное наименование образовательной организации, год окончания, полученная

специальность и квалификация)

Стаж педагогической работы

лет, в данной должности

лет; в данной организации

лет.

4. Наличие ученой степени, ученого звания, почетного звания, наград

5. Результаты работы, на основе которых устанавливается первая/высшая квалификационная категория

6. Сведения о повышении квалификации и профессиональной переподготовке, в том числе в виде

стажировки (наименование программы, номер и дата диплома)

Аттестацию на заседании Аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии/без моего присутствия (нужное отметить). С методическими рекомендациями по оформлению аттестационных материалов и документационному обеспечению работы Аттестационной комиссии по аттестации педагогических работников образовательных организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Республики Крым, ознакомлен(а).

"

"

201

г.

Подпись

Контактные телефоны: моб.

, дом

, сл.

Адрес электронной почты: