Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами, аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
N 5 от 3 октября 2014 г.

Регистрационный номер ____________________________от_____________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                           В Министерство здравоохранения

                                  Республики Крым

                            Заявление

   о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

 обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

     в списки I - III перечня (за исключением деятельности,

  осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными

      средствами, аптечными организациями, подведомственными

            федеральным органам исполнительной власти,

                 государственным академиям наук)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес ____________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N ___________ Адрес ____________________________
9.	Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55, приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: __________________________________
11.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Реквизиты документа:
12.	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацами третьим и пятым пункта 3 статьи 10 и абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах", в т.ч: 1. заключения о соответствии объектов и помещений к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны; 2. заключения об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам непогашенной или неснятой судимости за преступление совершенное в том числе за пределами Российской Федерации; 3. заключения об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям непогашенной или неснятой судимости за преступление совершенное в том числе за пределами Российской Федерации.	__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
13.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
14.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты: ________________________________
15.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

_____________

* Нужное указать

____________________________________________________________,

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"___"___________20___г                      ___________________

                                                 (Подпись)

                                    М.П.