Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами, аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Приложение N 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
N 5 от 3 октября 2014 г.

                              В Министерство здравоохранения

                              Республики Крым

                              Полное наименование заявителя

Исх. N _____________

от "___" ___________

                         Заявление

      о предоставлении дубликата (копии) лицензии на

осуществление деятельности по обороту наркотических средств и

 психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за

исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой

 торговли лекарственными средствами, аптечными организациями,

 подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

              государственным академиям наук)

_______________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/ ФИО индивидуального

                        предпринимателя)

_______________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица/ адрес места жительства

            индивидуального предпринимателя, данные

            документа, удостоверяющего его личность)

_______________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица/ государственный регистрационный номер записи

 о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________

         (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию  лицензии  на  осуществление

деятельности по  обороту  наркотических  средств,  психотропных

веществ, выданной

_______________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии______________________________

Руководитель юридического лица /  __________  _________________

Индивидуальный предприниматель     (подпись)       (ФИО)

                                    М.П.

______________________

*За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная

пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской

Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000,

N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450)