Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами, аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук)

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Крым
N 5 от 3 октября 2014 г.

Регистрационный номер_______________________ от ______________

                (заполняется лицензирующим органом)

                                В Министерство здравоохранения

                                Республики Крым

                           Заявление

    о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

    по обороту наркотических средств и психотропных веществ,

       внесенных в списки I - III перечня (за исключением

       деятельности, осуществляемой организациями оптовой

 торговли лекарственными средствами, аптечными организациями,

 подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

               государственным академиям наук)

Регистрационный N ____________ лицензии от "__"_______20___г.,

предоставленной_______________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* реорганизацией юридического лица в форме слияния

* изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии  и

(в   случае,    если    имеется)    отчества   индивидуального

предпринимателя,  реквизитов  документа,  удостоверяющего  его

личность

* изменением  адреса  места  нахождения   юридического   лица/

изменением места  жительства  индивидуального  предпринимателя

* изменением адреса  места  осуществления  юридическим  лицом/

индивидуальным    предпринимателем     лицензируемого     вида

деятельности при  фактически  неизменном  месте  осуществления

деятельности

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный
	номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/ государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия ________________ N __________________________ Адрес ________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия ______ N _______________ Адрес ____________
10.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	_____________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа ____________________
11.	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений		__________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) __________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
13.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

II. В связи с:

* изменением адресов мест  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

* изменением  перечня  выполняемых  работ, о казываемых услуг,

составляющих деятельности, ранее не указанных в лицензии

* прекращением деятельности по одному  адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

* прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

* истечением  срока  действия  лицензии  (лицензий),  на  виды

деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не

содержащих)  перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
8.	Форма получения переоформленной лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
9.	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55, приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085- с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
9.2	Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним	Реквизиты документов: _____________
9.3	Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ (Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)
9.4	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня	Реквизиты сертификата: _________________________________
10.	* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55, приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)	_________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
11.	* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность	_________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ	_________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085)
11.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.	* прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	_________________________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
12.2	Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг
13.	* истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений	(Сведения о лицензиате) _______________	(Новые сведения о лицензиате) _________________ _________________ (Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085) _________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
	Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_______________

* Нужное указать.

______________________________________________________________

  (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного

органа юридического лица/(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

   или иного лица, имеющего право действовать от имени этого

       юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"___"______________ 20__г                     ________________

                                        М.П.     (Подпись)