Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение 1
к Порядку обращения за установлением
ежемесячной доплаты к пенсии,
перерасчетом ее размера лицам,
замещавшим муниципальные должности
в Республике Крым

                                                __________________________________

                                                   (руководителю органа местного

                                          самоуправления муниципального образования

                                         в Республике Крым, избирательной комиссии,

                                              в которых заявитель замещал должность

                                                              муниципальной службы)

                                               от гр. _____________________________

                                                                  (Ф.И.О.)

                                                Дата рождения _____________________

                                                Адрес: ____________________________

                                                 __________________________________

                                               Паспорт: номер ______ серия ________

                                                 Выдан: ___________________________

                                   Заявление

В соответствии с Законом Республики Крым от 23 ноября 2016 года N 302-ЗРК/2016

"О пенсионном обеспечении лиц, замещавших муниципальные должности в Республике

Крым, и внесении изменения в статью 28 Закона Республики Крым "Об основах местного

самоуправления в Республике Крым", нормативным правовым актом органа местного

самоуправления об утверждении Порядка обращения за установлением ежемесячной

доплаты к пенсии, перерасчетом ее размера лицам, замещавшим муниципальные

должности в органе местного самоуправления, избирательной комиссии, от

"___" ________ 20 ____ г. N ______

прошу установить (пересчитать, приостановить, возобновить, прекратить)

мне, замещавшему (ей) муниципальную должность___________________________

_______________________________________________________________________,

               (наименование муниципальной должности)

ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (инвалидности), (нужное

подчеркнуть), которую получаю в __________________________________________

                             (наименование управления ПФР по Республике Крым)

Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять в ___________________.

При перемене места жительства, назначении пенсии либо иной выплаты по линии

другого ведомства, поступлении на государственную службу Российской Федерации,

замещении государственной должности Российской Федерации, муниципальной должности,

замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, обязуюсь в

5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств, сообщить об этом в

орган местного самоуправления, избирательную комиссию, в которых назначена

пенсия за выслугу лет.

"____"_______________ 20___ г. Подпись заявителя ______________________

Заявление зарегистрировано

"____"_______________ 201___ г. под N _________

___________________________             _______________       _____________

(должность лица, принявшего заявление)      (подпись)      (фамилия, инициалы)

Дата передачи заявления и документов в Комиссию

"____"_______________ 20___ г.