Приложение N 5. Выписка из акта осмотра медико-социальной экспертной комиссией по определению медицинских показаний для обеспечения инвалидов автомобилями с ручным управлением и коляской с электроприводом

Приложение N 5
"Оформление выплаты инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные
средства в соответствии с
установленными учреждениями
медико-социальной экспертизы
медицинскими показаниями на
обеспечение транспортными
средствами или их законному
представителю денежной
компенсации страховых премий
по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"

                                    Выписка

           из акта осмотра медико-социальной экспертной комиссией

            по определению медицинских показаний для обеспечения

                инвалидов автомобилями с ручным управлением

                        и коляской с электроприводом

"___" ____________ 20 __ года

(Дата осмотра)

1. __________________________________________________________________

                          (Местонахождение МСЭК)

2. __________________________________________________________________

                              (Профиль МСЭК)

3. __________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество инвалида)

4. __________________________________________________________________

(Место жительства инвалида)

5. Дата рождения инвалида | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

                                        (Число, месяц, год)

6. Группа инвалидности на осмотре ___________________________________

7. Причина инвалидности ____________________________________________

8. Основной диагноз _________________________________________________

9. Есть медицинские показания для обеспечения _______________________,

                                                   (Модификация автомобиля)

10. Подходит к управлению ___________________________________________

                                       (Модификация автомобиля)

11. Есть медицинские противопоказания к управлению __________________

                                                          (Модель автомобиля)

12. Дата переосвидетельствования | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

                                                     (Число, месяц, год)

13. Основание для выдачи выписки: акт N ___ осмотра МСЭК по определению

медицинских показаний для обеспечения инвалида автомобилем с ручным

управлением и коляской  с электроприводом

М.П.

14. Дата выдачи выписки | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ |

                                      (Число, месяц, год)

Председатель МСЭК ______________________________________________

                                      (Подпись) (Ф.И.О.)