Приложение N 4. Расписка о приеме документов

Приложение N 4
"Оформление выплаты инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в
соответствии с установленными
учреждениями медико-социальной
экспертизы медицинскими
показаниями на обеспечение
транспортными средствами или
их законному представителю
денежной компенсации страховых
премий по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"

                         Расписка

                   о приеме документов

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающей (щего) по адресу: ____________________________________

__________________________________________________________________

                (адрес проживания заявителя)

представлены следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Отметка о представлении подлинника или копии	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Принял ____________________________________________________________

            (должность специалиста, Ф.И.О., контактный телефон)

"__" __________ 20 __ г. Подпись _____________________