Приложение 8. Согласие родителей (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение 8

Форма согласия родителей (законных представителей) на обработку персональных данных
Согласие родителей (законного представителя) на обработку персональных данных
Я,
Ф.И.О.
проживающий по адресу:
паспорт: N			серия					, выдан кем
							дата выдачи				,
являясь законным представителем (опекуном)											,
						Ф.И.О. ребенка
дата рождения, на основании п. 1 ст. 64 Семейного кодекса РФ (п. 2 ст. 15 ФЗ от 24 апреля 2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве"), настоящим даю свое государственному бюджетному образовательному учреждению для детей, нуждающихся в психолого-педагогической и медико-социальной помощи на обработку персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка (подопечного), включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам - министерству образования и науки, медицинским учреждениям, прокуратуре и др.), обезличивание, блокирование, с целью (проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования; определения образовательного маршрута; организации специальных образовательных условий; ведения статистики, другое)
											.
(нужное подчеркнуть или вписать)
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: - данные свидетельства о рождении, паспорта; - данные медицинской карты; - документов об обучении; - данные характеристики; - данные заключений специалистов школьного ПМП консилиума; - адрес проживания, телефон; - данные врачебных заключений (психиатра, невролога, офтальмолога, сурдолога, ортопеда и др.); - данные справки об инвалидности; - данные карты ИПР. Настоящее согласие действует с момента подписания.
Подпись:				/ Ф.И.О. законного представителя/опекуна
Дата