Приложение 3. Выписка из истории развития ребенка

Приложение 3

Выписка из истории развития ребенка N

Название ПМПК

Местоположения (адрес)

Телефон

Общие сведения о ребенке

1. ФИО

2. Дата рождения

, полных лет на момент обследования

3. Место проживания

4. В каких учреждениях воспитывался, обучался

5. Форма обучения (надомная, очная, очно-заочная, семейная)

6. Программа обучения

7. Кем направлен на обследование

8. Цель обследования

9. Сведения о родителях (лиц их заменяющих)

Основные медицинские выводы

1. Педиатр (развернутые анамнестические данные из истории развития ребенка)

Врач

Подпись

Дата

2. Психиатр

Врач

Подпись

Дата

3. Офтальмолог

Врач

Подпись

Дата

4. Отоларинголог

Врач

Подпись

Дата

5. Невролог

Врач

Подпись

Дата

6. Хирург (по необходимости)

Врач

Подпись

Дата

7. Медико-генетическая консультация (по необходимости)

Врач

Подпись

Дата

8. Другие специалисты

Врач

Подпись

Дата

Данные логопедического обследования

Логопед

Подпись

Дата

Психологическая характеристика (адекватность поведения, уровень сформированности познавательной сферы, эмоционально-волевой, особенности формирования личности, особенности социальной адаптации)

Психолог

Подпись

Дата

Педагогическая характеристика (характеристика знаний, умений и навыков, особенности усвоения учебного материала)

Педагог

Подпись

Дата