Приложение 1. Заявление о проведении или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии

Приложение 1

Центральная психолого-медико-педагогическая комиссия Республики Крым
(штамп ПМПК)					Руководителю
					(официальное наименование ПМПК)
					(Ф.И.О. законного представителя (полностью)
					проживающего (ей) по адресу:
					тел.
Заявление
Прошу Вас впервые/повторно (нужное подчеркнуть) провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка специалистами ПМПК
(Ф.И.О. ребенка полностью, дата рождения, место регистрации ребенка)
(образовательная организация, класс (группа)
Ознакомлен с тем, что в работе ПМПК применяются методики комплексного психолого-медико-педагогического обследования.
*С рекомендациями специалистов
				(согласен/не согласен)
*Претензий к обследованию
			(имею/не имею)
Дата		Подпись родителей
_______________
* Примечание: заполняется после проведения обследования