Приложение N 4. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных, при подаче сведений уполномоченным лицом

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 24 марта 2018 г. - Постановление Правительства Севастополя от 12 марта 2018 г. N 150-ПП

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Порядку предоставления
многодетным семьям (имеющим трех и более детей)
единовременной денежной выплаты
на приобретение жилого помещения или строительство
индивидуального жилого дома

(с изменениями от 12 марта 2018 г.)

                                                    Департамент

                                          капитального строительства

                                               города Севастополя

                                             от многодетной семьи:

                                          __________________________

                                          адрес:____________________

                                          __________________________

                                          тел.:_____________________

                           Заявление-согласие

             субъекта на обработку персональных данных,

              при подаче сведений уполномоченным лицом

Я, ________________________________________________________________,

паспорт серии ______ N __________ выдан ___________________________

____________________________________________ "___"___________ года,

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________

в лице представителя субъекта персональных данных ________________

________________________, паспорт серии _________ N ______________

выдан ____________________________________________________________

"__"_________ года, проживающий (ая) по адресу ___________________

действующего (ей) от имени субъекта персональных данных на

основании_________________________________________________________

            (название и номер документа, на основании которого

__________________________________________________________________

             представитель заяви геля подает документы)

в соответствии в Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку исполнительными

органами государственной власти города Севастополя и федеральными

органами исполнительной власти персональных данных доверителя,

а именно: фамилия, имя отчество, паспортные данные, адрес, место

рождения, имущественное положение, социальное положение, семейное

положение, дни рождения, сведения из личных карточек, гражданство,

сведения о близких родственниках, сведения о смерти, сведения о

пользовании жилыми помещениями, сведения о регистрации по месту

жительства, контактные телефоны, сведения о реквизитах или ином

документе, подтверждающем полномочия представителя, в целях

получения социальной выплаты на приобретение (строительство)

жилого помещения и дополнительные социальные выплаты при рождении

(усыновлении одного ребенка).

Я даю свое согласие на получение исполнительными органами

государственной власти города Севастополя необходимых данных от

соответствующих государственных органов и органов местного

самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех

форм собственности.

Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться

путем смешанной (автоматизированной и неавтоматизированной)

обработки персональных данных (сбор, систематизация, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение}, использование,

передача, распространение, предоставление, доступ, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве

настоящего согласия оператор обязан прекратить обработку или

обеспечить прекращение обработки персональных данных и уничтожить

или обеспечить уничтожение персональных данных в срок, не

превышающий 5 дней с даты поступления указанного отзыва.

Об уничтожении персональных данных оператор обязан

уведомить меня в письменной форме.

"__"__________20__г.  ____________  ______________________________

                       (подпись)    (Ф.И.О. уполномоченного лица)