Приложение 1. Заявка на участие в отборе по предоставлению грантов в форме субсидий сельскохозяйственным потребительским кооперативам Республики Крым на развитие материально-технической базы

Приложение 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Крым
от 10 марта 2017 г. N 155

                              Заявка

                 на участие в отборе по предоставлению

            грантов в форме субсидий сельскохозяйственным

         потребительским кооперативам Республики Крым на

            развитие материально-технической базы

1.	Данные сельскохозяйственного потребительского кооператива (далее СПоК)
1.1	Название СПоКа
2.	ФИО главы СПоКа
3.	Количество членов СПоКа (с указанием формы)
4.	Дата регистрации СПоКа
5.	ИНН
6.	ОГРНИП
7.	Основной код по ОКВЭД
2. Пол (нужное отметить знаком - V)
Муж.			Жен.

Заявитель _________________ подпись ________________

3.	Место регистрации СПоКа
3.1	Почтовый индекс
3.2.	Район
3.3.	Населенный пункт
3.4.	Улица (переулок и т.д.)
3.5.	Номер дома (владение)
3.6.	Квартира
3.7.	Контактный телефон
3.8.	Электронный адрес
4.	Место жительства главы СПоКа
4.1.	Почтовый индекс
4.2.	Район
4.3.	Населенный пункт
4.4.	Улица (переулок и т.д.)
4.5.	Номер дома (владение)
4.6.	Квартира
4.7.	Контактный телефон
4.8.	Электронный адрес
5.	Данные документа, удостоверяющего личность главы СПоКа
5.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
5.2.	Серия 5.3.	Номер 5.4	Дата выдачи
5.5 5.6.	Кем выдан
	Код подразделения
6.	Ведение главой СПоКа личного подсобного хозяйства (отметить Да/Нет)
6.1.	Период ведения личного подсобного хозяйства
7.	Количество постоянных рабочих мест СПоКа на момент подачи заявки
8.	Наличие получателей грата на создание и развитие КФХ, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, средств финансовой поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности главой и членами СПоКа (отметить Да/Нет)
9.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога и/или балансовая стоимость активов за период деятельности СПоКа, тыс. руб.

Заявитель _________________ подпись ________________

10.	Объем произведенной сельскохозяйственной продукции (указать виды) за период деятельности СПоКа, тн.
11.	На момент подачи заявки на расчетном счете СПоКа находятся денежные средства в сумме, тыс. руб.
12	На момент подачи заявки в собственности СПоКа находится:
12.1	Количество КРС. гол.
12.2	Количество овец, гол.
12.3	Количество других видов животных (указать виды), гол.
12.4	Количество сельскохозяйственной и/или перерабатывающей техники (указать виды), ед.
12.5	Помещение и/или объекты по переработке животноводческой продукции (указать назначение), кв. м.
13	На момент подачи заявки в собственности СПоКа находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
14	На момент подачи заявки в аренде СПоКа находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
15	Фактическое местонахождение СПоКа
15.1.	Почтовый индекс
15.2.	Район/городской округ
15.3.	Населенный пункт
15.4.	Улица (переулок и т.д.)
15.5.	Номер дома (владение)
16.	Необходимая сумма гранта на развитие материально-технической базы СПоКа, руб.

Заявитель _________________ подпись ________________

17.	Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
18.	В случае признания меня получателем гранта в рамках мероприятия "Развитие малых форм хозяйствования", подтверждаю свое согласие на проведение Министерством и (или) органами государственного (муниципального) финансового контроля необходимых мероприятий по соблюдению условий и целей его предоставления в пределах установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с законодательством Российской Федерации: - несу

полную ответственность за достоверность документов, прилагаемых к

настоящей заявке.

Подтверждаю, что я в полном объеме ознакомлен со всеми

нормативными правовыми и иными актами (включая приказы),

регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

Заявитель                        ________________ _______________

                                       (ФИО)          (подпись)

Дата и время подачи заявки___________________

Заявку принял                    ________________ _______________

                                       (ФИО)          (подпись)

          Опись документов, прилагаемых к заявке:

1.___________________________________________ __________________

             (наименование документа)           (кол-во листов)

2.___________________________________________ __________________

             (наименование документа)           (кол-во листов)

3.___________________________________________ __________________

             (наименование документа)           (кол-во листов)

Всего приложено документов ____________________ на ____ листах.

Заявитель ________________________________   _________________

                            (ФИО)                (подпись)