Приложение 1. Заявка на участие в отборе по предоставлению грантов в форме субсидий на развитие семейных животноводческих ферм на базе крестьянских (фермерских) хозяйств в Республике Крым

Приложение 1
к приказу Министерства
сельского хозяйства
Республики Крым
от 10.03.2017 г. N 153

                               Заявка

        на участие в отборе по предоставлению грантов в форме

       субсидий на развитие семейных животноводческих ферм на

      базе крестьянских (фермерских) хозяйств в Республике Крым

1.	Данные крестьянского (фермерского) хозяйства
1.1.	Фамилия
1.2.	Имя
1.3.	Отчество
1.4.	Дата рождения
1.5.	ОГРНИП
1.6.	Дата регистрации КФХ
1.8.	ИНН
1.9.	Основной код по ОКВЭД
2. Пол (нужное отметить знаком - V)
	Муж.		Жен.
3.	Место регистрации главы крестьянского (фермерского) хозяйства
3.1	Почтовый индекс
3.2.	Район
3.3.	Населенный пункт
3.4.	Улица (переулок и т.д.)
3.5.	Номер лома (владение)
3.6.	Квартира
3.7.	Контактный телефон
3.8.	Электронный адрес

Заявитель _________________ подпись ________________

4.	Место жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства
4.1.	Почтовый индекс
4.2.	Район
4.3.	Населенный пункт
4.4.	Улица (переулок и т.д.)
4.5.	Номер дома (владение)
4.6.	Квартира
4.7.	Контактный телефон
4.8.	Электронный адрес
5.	Данные документа, удостоверяющего личность
5.1.	Вид документа, удостоверяющего личность
5.2.	Серия	5.3.	Номер		5.4	Дата выдачи
5.5	Кем выдан
5.6.	Код подразделения
6.	Количество совместно проживающих членов семьи, включая заявителя
7.	Количество членов крестьянского хозяйства, включая заявителя (указать ФИО членов КФХи родство)
8.	До регистрации в качестве главы фермерского хозяйства заявитель осуществлял ведение личного подсобного хозяйства (отметить Да/Нет)
8.1.	Период ведения личного подсобного хозяйства
9.	Количество постоянных рабочих мест в К(Ф)Х на момент подачи заявки
10.	Образование заявителя

Заявитель _________________ подпись ________________

11.	Заявитель осуществлял предпринимательскую деятельность и/или являлся учредителем (участником) коммерческой организации в течение последних трех лет до даты его регистрации, указанной в п. 1.5. настоящей заявки (отметить Да/Нет)
12.	Заявитель ранее являлся получателем гранта на создание и развитие КФХ, гранта на развитие семейных животноводческих ферм, средств финансовой поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (отметить Да/Нет)
13.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога и/или балансовая стоимость активов заявителя за период деятельности К(Ф)Х, тыс. руб.
14.	Объем произведенной сельскохозяйственной продукции (указать виды) за период деятельности К(Ф)Х, тн.
15.	На момент подачи заявки на расчетном счете заявителя находятся денежные средства в сумме, тыс. руб.
16	На момент подачи заявки в собственности заявителя и/или членов его семьи, совместно осуществляющих производственную и иную хозяйственную деятельность в отношении К(Ф)Х, главой которого является заявитель, основанную на их личном участии (супруги/супруга, родителей) находится:
16.1	Количество КРС, гол.
16.2	Количество овец, гол.
16.3	Количество других видов животных (указать виды), гол.
16.4	Количество сельскохозяйственной и/или перерабатывающей техники (указать виды), ед.
16.5	Помещение и/или объекты по переработке животноводческой продукции (указать назначение), кв. м.
17	Предусмотренные условия для создания кормовой базы
17.1	Заключение договоров (предварительных договоров) на поставки необходимого объема кормом
17.2	Другое

Заявитель _________________ подпись ________________

18	На момент подачи заявки в собственности заявителя и/или членов его семьи, совместно осуществляющих производственную и иную хозяйственную деятельность в отношении К(Ф)Х, главой которого является заявитель, основанную на их личном участии (супруги/супруга, родителей) находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
19	На момент подачи заявки в аренде у заявителя и/или членов его семьи, совместно осуществляющих производственную и иную хозяйственную деятельность в отношении К(Ф)Х, главой которого является заявитель, основанную на их личном участии (супруги/супруга. родителей) находится земельный участок/участки из земель сельскохозяйственного назначения общей площадью, га
20	Фактическое местонахождение крестьянского (фермерского) хозяйства
20.1.	Почтовый индекс
20.2.	Район/городской округ
20.3.	Населенный пункт
20.4.	Улица (переулок и т.д.)
20.5.	Номер дома (владение)
21.	Необходимая сумма гранта на развитие семейной животноводческой фермы, руб.
22	Направление деятельности (отрасли) семейной животноводческой фермы
23.	Подтверждаю свое согласие на передачу и обработку моих персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
24.	В случае признания меня получателем гранта в рамках мероприятия "Развитие малых форм хозяйствования", подтверждаю свое согласие на проведение Министерством и (или) органами государственного (муниципального) финансового контроля необходимых мероприятий по соблюдению условий и целей его предоставления в пределах установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с законодательством Российской Федерации:

-  несу   полную   ответственность  за  достоверность  документов

прилагаемых  к  настоящей  заявке.

Подтверждаю,  что  я  в  полном   объеме   ознакомлен  со  всеми

нормативными   правовыми  и  иными   актами  (включая  приказы),

регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

Заявитель            _________________________ _____________

                               (ФИО)              (подпись)

Дата и время подачи заявки ______________________________

Заявку принял ___________________________________________

          Опись документов, прилагаемых к заявке:

1. ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

2. ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

3.  ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

4.  ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

5.  ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

6.  ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

7.  ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

8.  ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

9.  ________________________________  ____________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

10.  ________________________________  ___________________________

        (наименование документа)           (кол-во листов)

Всего приложено документов __________ на ________ листах.

Заявитель ____________________________  _______________________

                     (ФИО)                     (подпись)