Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Севастополя от 31 декабря 2015 г. N 1334 "О Порядке медицинского отбора и направления детей на санаторно-курортное лечение"
- Приложение 3. Санаторно-курортная карта для детей
Приложение 3. Санаторно-курортная карта для детей
Приложение 3
К приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 31.12.2015 г. N 1334
Наименование медицинской Код формы по ОКУД
организации _______________
Код учреждения по ОКПО
____________
Адрес Медицинская документация
__________________ Форма N 070/у
Утверждена приказом
Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
Санаторно-курортная карта для детей
"___"___________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное
лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка_________________________
__________________________________________________________
|
2. Пол |
1. Мужской |
|
2. Женский |
|
||||||||||
|
| ||||||||||||||
|
3. Дата рождения |
|
|
. |
|
|
. |
|
|
|
|
||||
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации________
________________район____________город____________________
населенный пункт__________________улица___________________
дом ____________ квартира_________
|
5. Идентификационный номер в системе ОМС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Субъект Российской Федерации |
|
|
|
|
(код субъекта Российской Федерации) |
|
||
|
7. Ближайший субъект Российской Федерации |
|
|
|
|
(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания) | |||
|
8. Климат в месте проживания |
|
|
|
|
9. Климатические факторы в месте проживания |
|
|
|
|
10. Код льготы |
|
|
|
|
11. Сопровождение** |
|
|
|
12. Документ, удостоверяющий право на получение набора
социальных услуг Номер__________Серия________
|
Дата выдачи |
|
|
. |
|
|
. |
2 |
0 |
|
|
|
13. СНИЛС |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. N истории развития ребенка __________________________
15. Образовательная организация__________________________
16. Место работы матери (отца)___________________________
17. Анамнез жизни ребенка________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
18. Наследственность_____________________________________
19. Профилактические прививки____________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
линия отреза
Подлежит возврату в медицинскую организацию,
выдавшую санаторно-курортную карту
Обратный талон
1. Санаторно-курортная организация______________________
________________________________________________________
|
2. ОГРН СКО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Фамилия, имя, отчество пациента(ки)_________________
_______________________________________________________
4. Период санаторно-курортного лечения:
|
с |
|
|
. |
|
|
по |
|
|
. |
|
|
5. Диагноз, установленный направившей медицинской
организацией:
5.1. Основное заболевание__________________________________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
5.2. Сопутствующие заболевания:____________________________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
5.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
6. Диагноз при выписке из санаторно-курортной организации:
6.1. Основное заболевание__________________________________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
6.2. Сопутствующие заболевания:____________________________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
Карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,
фамилий, подписей, наличия печати. Срок действия Карты
12 месяцев.
___________________________________________________________
линия отреза
7. Проведено лечение_______________________________________
___________________________________________________________
(виды лечения, количество процедур, их переносимость)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
8. Эпикриз (включая данные обследования)___________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
9. Результаты лечения:
|
значительное улучшение |
|
улучшение |
|
|
без перемен |
|
ухудшение |
|
10. Наличие обострений, потребовавших отмену процедур
|
1. Да |
|
2. Нет |
|
11. Рекомендации по дальнейшему лечению:___________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
12. Контакт с пациентами, больными инфекционными
заболеваниями______________________________________________
13. Лечащий врач___________________________________________
14. Главный врач санаторно-курортной организации __________
___________________________________________________________
М.П.
оборотная сторона ф. N 076/у
20. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее
лечение, в том числе санаторно-курортное ___________________
____________________________________________________________
21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического
и других исследований (даты)________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
22. Диагноз:
22.1. Основное заболевание__________________________________
_____________________________ код по МКБ-10 ________________
22.2. Сопутствующие заболевания:____________________________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
22.3. Заболевание, явившееся причиной инвалидности _________
_____________________________ код по МКБ-10 _______________
Заключение
23. Название санаторно-курортной организации_______________
___________________________________________________________
24. Лечение:
|
1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации |
|
|
2. Амбулаторно |
|
25. Продолжительность курса лечения _________ дней.
26. Путевка N___________
27. Фамилия, имя, отчество лица, заполнившего карту________
___________________________________________________________
28. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)*
___________________________________________________________
М.П.
* для лиц, имеющих право на получение набора социальных
услуг