Приложение 2. Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение

Приложение 2
К приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 31.12.2015 г. N 1334

Наименование медицинской           Код формы по ОКУД

организации                        _______________

                                   Код учреждения  по ОКПО

                                   ____________

Адрес                              Медицинская документация

__________________                  Форма N 070/у

                                   Утверждена приказом

                                   Минздрава России

                              от 15 декабря 2014 г. N 834н

                   Справка N ________

 для получения путевки на санаторно-курортное лечение*

            "___"___________ 20__ года

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и

не дает права на санаторно-курортное лечение

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________

___________________________________________________________

2. Пол

1. Мужской

2. Женский

3. Дата рождения

.

.

4. Место регистрации ______________________________________

___________________________________________________________

5. Идентификационный номер в системе ОМС

6. Субъект Российской Федерации
(код субъекта Российской Федерации)
7. Ближайший субъект Российской Федерации
(код ближайшего субъекта Российской Федерации к месту проживания)
8. Климат в месте проживания
9. Климатические факторы в месте проживания
10. Код льготы
11. Сопровождение **

12. Документ, удостоверяющий право на получение набора

социальных услуг

Номер__________Серия________

Дата выдачи

.

.

2

0

13. СНИЛС

14. N медицинской карты пациента, получающего медицинскую

помощь в амбулаторных условиях

/N медицинской карты стационарного больного ______________

__________________________________________________________

15. Диагноз заболевания, для лечения которого направляется

в санаторно-курортную организацию_________________________

__________________________________________________________

 код по МКБ-10 _______________

16. Связано ли с заболеваниями или последствиями травм

спинного и головного мозга: 1 - да, 2 - нет

17. Заболевание, являющееся причиной инвалидности _________

_____________________________ код по МКБ-10 _______________

18. Сопутствующие заболевания _____________________________

_____________________________ код по МКБ-10 _______________

_____________________________ код по МКБ-10 _______________

Противопоказания для санаторно-курортного лечения отсутствуют

19. Рекомендуемое лечение

1. В условиях пребывания в санаторно-курортной организации
2. Амбулаторно

20. Предпочтительное место лечения ______________________

           (указать один или несколько курортов,

           на которых предпочтительно лечение)

21. Рекомендуемые сезоны лечения: Зима

Весна

Лето

Осень

22. Лечащий врач (врач-специалист) ________________________

23. Заведующий отделением (председатель врачебной комиссии)

_________________________________________________________

МП

______________________________

* Справка действительна в течение 12 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к гражданам, имеющим

ограничение способности к трудовой деятельности III степени,

 и к детям-инвалидам.

                               оборотная сторона ф. N 070/у

Код	Перечень климатов в месте проживания	Код	Перечень климатических факторов в месте проживания
1	Влажный субтропический	1	Горный
2	Континентальный умеренных широт	2	Климат полупустынь
3	Морской	3	Климат пустынь
4	Муссонный умеренных широт	4	Лесной
5	Переходный морской - континентальный	5	Лесостепной
6	Резко континентальный умеренный	6	Морской
7	Средиземноморский	7	Предгорный
8	Субарктический	8	Приморский
9	Сухой субтропический	9	Степной

                              оборотная сторона ф. N 070/у

               Код субъектов Российской Федерации

Код	Субъект	Код	Субъект	Код	Субъект
	Российской Федерации		Российской Федерации		Российской Федерации
01	Республика Адыгея	30	Астраханская область	59	Пермский край
02	Республика Башкортостан	31	Белгородская область	60	Псковская область
03	Республика Бурятия	32	Брянская область	61	Ростовская область
04	Республика Алтай	33	Владимирская область	62	Рязанская область
05	Республика Дагестан	34	Волгоградская область	63	Самарская область
06	Республика Ингушетия	35	Вологодская область	64	Саратовская область
07	Кабардино-Балкарская республика	36	Воронежская область	65	Сахалинская область
08	Республика Калмыкия	37	Ивановская область	66	Свердловская область
09	Карачаево-Черкесская республика	38	Иркутская область	67	Смоленская область
10	Республика Карелия	39	Калининградская область	68	Тамбовская область
11	Республика Коми	40	Калужская область	69	Тверская область
12	Республика Марий Эл	41	Камчатский край	70	Томская область
13	Республика Мордовия	42	Кемеровская область	71	Тульская область
14	Республика Саха (Якутия)	43	Кировская область	72	Тюменская область
15	Республика Северная Осетия - Алания	44	Костромская область	73	Ульяновская область
16	Республика Татарстан	45	Курганская область	74	Челябинская область
17	Республика Тыва	46	Курская область	75	Забайкальский край
18	Удмуртская республи