Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки

                      Управление труда и социальной

                      защиты населения

                      ______________________ района

                      города Севастополя

                      от __________________________

                                 (фамилия)

                      _____________________________,

                      (имя, отчество (при наличии)

                      проживающего по адресу:

                      _____________________________

                      _____________________________

                      _____________________________

                          (контактный телефон)

                        Заявление

   Прошу предоставить меры социальной поддержки по

оплате взноса на капитальный ремонт общего имущества

собственников помещений в многоквартирном доме

по категории ________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

__________________________________

   Представлены следующие документы, подтверждающие право

на меры социальной поддержки, в т.ч. по членам семьи,

имеющим право на данные меры:

1. ____________________________________________________

2. ____________________________________________________

3. ____________________________________________________

4. ____________________________________________________

5. ____________________________________________________

6. ____________________________________________________

" ___ " __________ 20 ____ г.  ________________________

                                     (подпись)

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение

 условий предоставления мер социальной поддержки

(изменение доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить

о таких обстоятельствах в течение 14 дней с момента их

наступления в районное управление по месту жительства.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07. 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

согласие на обработку моих персональных данных, в т.ч.

в электронном виде в целях назначения мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения, коммунальных услуг,

твердого топлива, сжиженного газа в баллонах, услуг связи.

" _____ " ___________ 20 ___ г. Подпись ______________

______________________________________________________

                Расписка - уведомление

Заявление зарегистрировано " _ " ______ 20 _ г. N _____

Копии с подлинниками сверены. Подлинники возвращены

заявителю.

В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение

условий предоставления мер социальной поддержки (изменение

 доли собственности и т.д.), обязуюсь сообщить о таких

обстоятельствах в течение 14 дней с момента их наступления

в районное управление по месту жительства.

" ___ " __________ 20 ___ г. Специалист _______________