Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 6. Заключение врача
Приложение 6
Утверждено
приказом Департамента
здравоохранения города
Севастополя от 19.08.2016 г. N 1085
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
Севастополя "Городская больница N 5 Центр охраны
здоровья матери и ребёнка" Медико-генетическая
консультация с генетической лабораторией
консультативно-диагностического центра
(Пр. Генерала Острякова, 211-а 65-88-90 -
регистратура 65-88-09 - консультация)
Заключение врача
Ф.И.О обратившейся __________________________________________
Дата рождения _______________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________
Жалобы ______________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Срок беременности ___________________________________________
Предполагаемое зачатие _____________________________________
Проф. вредность ______________________________________________
____________________________________________________________
Течение беременности ________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Дополнительные сведения _____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Сведения об отце (ФИО) ______________________________________
____________________________________________________________
дата рождения, родословная __________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Фенотип _____________________________________________________
____________________________________________________________
Заключительный диагноз ______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Рекомендации ________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
" __ " _____________ 20 __ г Врач _________
Примечания, ________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________